(Los excesos de la especialización clínica)

Otro de los grandes grupos taxonómicos de la Clínica en Salud Mental se refiere a los trastornos relacionados con la ansiedad. Para diferenciar la naturaleza y desarrollo individual de cada uno de ellos, la disciplina los ha dividido en:

• Crisis de angustia
• Agorafobia
• Trastorno de angustia sin agorafobia
• Trastorno de angustia con agorafobia
• Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
• Fobia específica
• Fobia social
• Trastorno Obsesivo compulsivo (en el DSM V pasa a tener categoría propia)
• Trastorno por estrés post traumático
• Trastorno por estrés agudo
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica
• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
• Trastorno de ansiedad no especificada

DSM IV-TR

A través de una serie de criterios diagnósticos, el individuo compungido por su alteración emocional es colocado en una de estas categorías, que puede especificarse o no en el informe consiguiente. Además, la práctica clínica más ortodoxa exige pautas de acción encorsetadas que sean congruentes con los dogmas culturales que especifican cuando es normal y cuando no es normal sentir altas dosis de ansiedad. Y os aseguro que según los rangos que manejan los clínicos, sería difícil que alguien se escapara a una etiqueta. Todo sería empeñarse en buscar con la suficiente perspicacia.

Consciente de que lo que acabo de expresar puede parecer un tanto extremo, voy a explicarme de manera más concreta.

Al igual que con otras manifestaciones conductuales o cognitivas que generan malestar en el individuo, existe un amplio rango que va desde lo patológico hasta lo más mundano. Hay alteraciones de origen biológico, traumático o genético, que obviamente deben ser tratadas desde perspectivas clínicas. Siempre recalco este punto. A partir de ahí, es necesario andarse con mucho ojo cuando aplicamos nuestro juicio científico para establecer lo que es y lo que no es una mente trastornada. Y es que, en los últimos años, parece que nos hemos empeñado en convertir a la humanidad en un atajo de enfermos que van por el mundo teniendo reacciones ilógicas desincronizadas con su ambiente, y que por lo tanto deben ser tratados desde perspectivas sanitarias o clínicas.

En los llamados “trastornos de ansiedad” se entremezclan verdaderas patologías de difícil tratamiento, con otras expresiones emocionales de lo más acertadas en función a la individualidad del sujeto, que se divide en factores de personalidad, cultura, educación, ambiente y biología. Sin embargo, este mismo sujeto no puede discernir entre una cosa y la otra tras el diagnóstico, que procesará la información desde la perspectiva de alguien que ha sido catalogado con una desviación en su conducta, que no es socialmente deseable, y que tiene un nombre clínico con un tratamiento concreto.

Existe incluso una etiqueta, la última de la lista, que engloba a todo aquel problema de ansiedad que no encaja con los criterios definidos para el resto, y que tiene el inquietante nombre de “Trastorno de ansiedad no especificado”. En este saquito puedo meter a todo aquel que se sienta maltratado por sus sistemas de alerta, pero que no encaje con nada de lo que se prevé sintomatológicamente hablando. En su punto 3 especifica como criterio diagnóstico: “Situaciones en las que la alteración es lo suficientemente grave como para requerir un diagnóstico de trastorno de ansiedad, aunque el individuo no presenta el suficiente número de síntomas para cumplir todos los criterios de un trastorno de ansiedad específico; por ejemplo, una persona que presenta todos los rasgos de trastorno de angustia sin agorafobia a excepción de que todas las crisis de angustia son crisis de sintomatología limitada”.

Dicho de otro modo; si no soy capaz de categorizarte como trastornado/a utilizando la taxonomía específica, me saco el comodín del clínico y te coloco aquí, en el no especificado, donde vas a estar fenomenal, creyéndote uno más de los millones de casos clínicos que necesitan de ayuda sanitaria urgente para resolver su situación, aunque ni tan siquiera pueda proporcionártela por falta de personal.

Llegados a este punto es momento de dejar el monólogo crítico sobre las taxonomías diagnósticas y centrarme en la aseveración que mantengo en este artículo: Las expresiones de ansiedad son reacciones normales y raramente representan un problema patológico.

La ansiedad, como tal, es uno de nuestros más eficaces sistemas de alarma para advertirnos de que nos encontramos ante un peligro vital, una situación que puede poner en riesgo la vida, la salud o la seguridad. Pero paradójicamente, las expresiones de ansiedad no han hecho más que aumentar al ritmo en el que nuestra sociedad se volvía más industrial, tecnológica y aparentemente segura. ¿Por qué? ¿Es que el sistema de alarma amigdalar del cerebro humano se ha estropeado, o existen factores poco visibles y que preferimos pasar por alto en beneficio de un modelo de distribución social incongruente con el bienestar? ¿Hasta que punto debemos definir estas advertencias en forma de desagradables sensaciones fisiológicas y cognitivas con trastornos mentales?

Pongamos un ejemplo:

Manuel (nombre al azar), de 35 años de edad llega a consulta porque tras visitar a su médico de cabecera, refiriéndole dolores en el pecho, dificultad para respirar, náuseas, mareos repentinos y una desagradable sensación de ensoñación, como si estuviera viviendo en un mundo irreal, este le ha dicho que lo que padece es un cuadro de ansiedad, que se tome Lexatin 1,5 por las mañanas y por la noche, además de sertralina 50 una vez en la mañana. El médico realizó un cribado básico para descartar otros problemas de índole fisiológico, y así recurrir a un diagnóstico básico de trastorno de ansiedad generalizado, para el que se prescribió farmacología, probablemente sin advertir al paciente de los posibles efectos secundarios o de las consecuencias del síndrome de abstinencia una vez tuviera que abandonar el tratamiento.

Otras de los posibles escenarios que nos podría describir Manuel es que, tras la visita al médico, este le derivó al servicio de Psicología Clínica y de Psiquiatría, para el que tendría cita dentro de tres meses, teniendo suerte. Allí, con mucha probabilidad, se le daría un diagnóstico similar, encuadrado dentro de los Trastornos de Ansiedad. Manuel ya tendría su etiqueta como persona con un mal funcionamiento cognitivo, aquejado de un problema mental. Además de medicado a largo plazo. Pero ¿qué le pasa a Manuel? ¿Realmente su mente está funcionando de manera incorrecta? ¿Se merece el estigma de Trastornado?

Vayamos por partes:

Resulta que Manuel, un hombre de mediana edad, con un niño de 10 años, una esposa en paro que se encarga de las tareas del hogar y de cuidar al hijo de ambos, con un padre de 73 años, diagnosticado de cáncer de próstata avanzado, y una madre de 71 con Alzheimer en estadio 2, trabaja en un restaurante como cocinero, 12 horas al día (y si se le ocurre quejarse le despiden) siendo así el único sustento económico para el sostén de su casa. Además, el tratamiento del padre requiere de cierta farmacología extra, muy costosa, y que no entra por la seguridad social. Por si fuera poco, a su madre aún no le ha llegado la ayuda a la dependencia, pero los pañales hay que comprarlos, y empieza a necesitar una cama adaptada y poleas para moverla.

Manuel recibió el mes pasado una carta de su casero, que dice que en la renovación del contrato de alquiler, que es el próximo diciembre, le van a subir de 500€ a 750€, y que si no lo acepta que se vaya buscando otra casa.

Su mujer, Alicia, dice que el niño necesita unas deportivas nuevas, y que con lo que Manuel le da para la semana, o compra carne o compra fruta, pero que para las dos cosas no hay.

Esta situación no es tan extraña como pudiera parecer. Los trabajadores y trabajadoras, los estudiantes, las adolescentes, o los hijos escolarizados, de manera muy habitual se enfrentan a una realidad hostil, brutal, casi sanguinaria. A veces el escenario es tan explícito como el descrito, y otras veces los peligros se expresan de manera más soterrada. Tenemos ansiedad derivada por problemas conyugales y relacionales, por frustración vital, por imposibilidad de cumplir con exigencias familiares y/o sociales, por situaciones de pobreza, de violencia, de educación deficiente… La cuestión es que el día a día de la mayor parte de los españoles no es tan maravilloso como la televisión nos muestra en sus anuncios publicitarios de navidad.

El sistema amigdalar de Manuel se ha puesto en marcha. Su mente, con todo el sentido del mundo, le está mandando señales que le advierten de los peligros a los que se enfrenta. Y es que, evolutivamente hablando, la amígdala cerebral no diferencia entre un león hambriento, una serpiente venenosa, un jefe explotador, un examen del que depende tu futuro laboral, un novio celoso y absorvente, o un alquiler abusivo. El disparo hormonal es el mismo para todas y cada una de las circunstancias. El sistema de advertencia de Manuel le está preparando para huir o para luchar, así de simple, y de ahí todo el repertorio de sintomatología fisiológica, relacionado con la hiperventilación, aumento pasajero de la tensión arterial y el ritmo cardiaco, dilatación pupilar, vaciado vesical, etc. El individuo se siente desconcertado, no sabe que le pasa y acude al médico. Así que nuestro sistema neoliberal y capitalista le dice que todo está bien, que no es más que ansiedad, y que se tome una pastillita para resolverlo. “¡Claro que sí! Papá se curará de su cáncer, mamá recibirá la ayuda a la dependencia, mi jefe dejará de ser un cabrón y mi casero se apiadará en cuanto yo me tome esta medicación”. Obviamente, la solución ofrecida en medicina general es, cuanto menos, insultante. Y no lo digo por el facultativo, que al fin y al cabo no tiene otras herramientas, sino por la fórmula analgésica y alienante que plantea el sistema sanitario para atender circunstancias de características similares.

Ahora vayamos a la opción en la que Manuel acude al servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica. Con suerte, el o la psiquiatra le verá en tres o cuatro meses, cuando el paciente lleve sin dormir semanas y su sistema inmunológico, así como su motivación para enfrentarse a la dura realidad estén destrozados. Rápidamente le prescribirán la misma medicación que el médico de cabecera u otra similar. A partir de ahí, Manuel va a la consulta del Psicólogo Clínico del hospital. Resulta que apenas tienen 15 minutos para atenderlo y, pasado ese tiempo, anota en el calendario una próxima cita pasado un mesecito de nada. Tras una evaluación breve, Manuel será etiquetado como trastornado. Y es que Manuel no debería sentir tanta ansiedad, y se le enseñarán métodos de relajación para enfrentarse a los síntomas físicos. Igualmente se ponen en cuestión sus conclusiones y el afrontamiento cognitivo al respecto de la situación personal que le provoca el malestar, intentando hacerle ver que hay otras formas de ver los problemas, y que al fin y al cabo hay que intentar ser feliz con lo que nos toca, adaptándonos al medio.

¿Quéeeeeeeeeeeeeee…?

El sistema público de salud ha conseguido neutralizar a un trabajador profundamente cabreado y con motivos suficientes para sentir una carga de ansiedad descomunal, que debería ser canalizada en fórmulas de acción eficaces, y no anulada bajo la medicación y la psicología positiva. Pero claro, no queremos gente a la que se le haga ver que su situación es intolerable, y que eso de que hay que tomarse las cosas de otra manera es una mierda, que lo que realmente necesita es sindicalizarse, denunciar a su jefe, dejar de votar a los mismos idiotas que niegan las ayudas a los más débiles y luchar, pero a través de acciones precisas que dirijan su rabia y su malestar como trabajador.

Podría hacer un análisis parecido si hablamos de mujeres que creen que los celos son resultado de un gran amor, o que deben aguantar una bofetada para salvar la pareja. Ahí nadie discute que se empodere al individuo, que se le reeduque. Pues con las mismas podríamos extrapolar la metodología a otras circunstancias sociales que están socavando el bienestar humano. ¿Os imagináis que tacháramos a las mujeres maltratadas de trastornadas y/o enfermas por sentir angustia cuando su maltratador llega a casa? ¿Veis asumible que se les recomendara adaptarse a su difícil situación sin ofrecer resistencia, sin luchar? Un poquito de yoga, ejercicios de ventilación y pensar que hay gente que está peor. ¡Uhau! Pues a día de hoy es lo que se hace con muchas personas ansiosas por motivos económicos.

Manuel no es un enfermo, Manuel no está trastornado. Manuel es una víctima. Es el Sistema de distribución de riqueza el que se ha vuelto contra el individuo. Y el individuo, como es de esperar, reacciona. Eso sí, el Sistema precisa de mecanismos que le hagan pensar a Manuel que esas señales de peligro que percibe no son más que trastornos, cosas que no debería sentir si realmente supiera enfrentarse al mundo que le ha tocado vivir.

Lo que acabo de narrar solo es un ejemplo. Pero os aseguro que hay multitud de circunstancias que, finalizado el análisis funcional de la conducta, pueden ajustarse a los principios que he tratado de explicar.

Reconocer que existen problemas ansiosos que trascienden al contexto, y que pueden contener una amplia influencia orgánica, no excluye la realidad a la que nos estamos enfrentado, que nos anuncia ejércitos de trabajadores, de estudiantes, de esposas, de niños alienados, carentes de un pensamiento crítico que les ayude a entender por qué sienten lo que sienten y cuales son las mejores soluciones a largo plazo.

El Sistema Neoliberal se defiende, crea categorías diagnósticas para la conducta “disfuncional” con base reactiva a las características hostiles del propio Sistema. Y así se perpetua un negocio multimillonario que se nutre de trastornos inexistentes. Te dicen que debes ser feliz, que sentirte bien con lo que te toca es una cuestión de actitud, y que lo mejor es la “aceptación” (palabra con la que empiezan algunas de las terapias de tercera generación, tan de moda en la actualidad. Véase Terapia de Aceptación y Compromiso).

La psicología no puede convertirse en una herramienta donde se sustente y se justifique el Sistema Neoliberal de distribución de riqueza y poder. Nuestra ciencia trasciende a los intereses económicos de las grandes corporaciones, así como a los caprichos de las élites políticas. Nosotros, los psicólogos, servimos al ser humano en esencia. Pero para definir la esencia, debemos ser fieles a la filosofía básica que sustenta el pensamiento complejo. Pregúntese si es eso lo que estamos haciendo. En seguida verán que el enorme error que ha supuesto abandonar la filosofía como eje central de la psicología.

Cuando alguien como Manuel llega a la consulta de un Psicólogo General, ya sea a través del médico de cabecera o tras una experiencia poca satisfactoria en los servicios hospitalarios de psicología clínica, lo que debemos hacer es despatologizar, eliminar la etiquetación de trastornado, conseguir que el individuo se reconcilie con su conducta, instruirle en el sentido estricto de la palabra, enseñarle a canalizar debidamente la frustración, la ira y la angustia, pero sin convertirlas en emociones enfermizas que no deben ser expresadas en sociedad.

La experiencia humana es muy compleja. Cada vez más. Las variables que influyen en la conducta sobrepasan con mucho a la simplicidad de la vida primigenia, aunque en términos evolutivos nuestra amígdala permanezca intacta.

A lo largo de toda nuestra historia, a medida que las normas sociales se han ido implementando y/o transformando, se pusieron en marcha mecanismos de control conductual para la población general que tenían como objetivo fundamental la patologización y desnaturalización de todo aquel que se saliera de la línea marcada por el Sistema en vigor. Los ejemplos son muchos. Piensen en que tan solo hace unos años se eliminó la categorización de la homosexualidad y la transexualidad como trastornos. La insatisfacción sexual femenina y sus expresión fisiológica y cognitiva fueron tachados de enfermedad hace menos de un siglo. Y el ansia de sabiduría se convirtió en brujería, derivando en la muerte para miles de personas en este mismo milenio. La idea está claro. Hoy hemos creado otros dogmas, hemos normalizado otras actitudes y otras conductas. Pero la tendencia a patologizar la rebelión sigue ahí, impresa a fuego en nuestra estructura social.

La Psicología General, cuando se transforma en clínica, corre el riesgo de ponerse al servicio de intereses que poco o nada tienen que ver con el bienestar humano, sino con la perpetuación de una forma de entender la realidad a través de dogmas culturales.

Yo abogo por una psicología revolucionaria, integradora, al servicio de la construcción filosófica de lo que significa convertirse en un humano íntegro. Pero si lo que quieres es dejarte llevar por la corriente, quizá esta psicología de la que hablo no sea tu sitio. Para todos los demás, aquí estamos.

Mario López Sánchez

Psicólogo General